Wijzigingen doorgeven

Zijn er wijzigingen in uw persoonlijke gegevens, zoals bijvoorbeeld een adreswijziging, e-mail adres, telefoonnummer of verzekeringsgegevens? Afspraakwijzigingen kunnen NIET worden doorgegeven, hiervoor moet u telefonisch contact opnemen!
Wilt u dan zo vriendelijk zijn deze aan ons door te geven? Dat kan middels onderstaande formulier.
U kunt ook een e-mail naar onze praktijk sturen: hazen352@planet.nl.
Mocht u vragen hebben, bel ons gerust even op (0412-690650).

Naam
dd-mm-jjjj
Naar dit e-mail adres wordt een bevestiging gestuurd. Dit mag ook al eventueel het gewijzigde e-mail adres zijn. We verwerken dit e-mail adres in ons systeem.
dd-mm-jjjj
Ik heb alle gegevens correct ingevuld