Inschrijven

Om de kwaliteit van onze zorg te kunnen waarborgen, nemen wij zeer beperkt nieuwe patiënten aan. Gezins-/familieleden van huidige patiënten blijven van harte welkom.
Inschrijven is niet bedoeld voor pijn of spoed.


Vul het onderstaande inschrijfformulier volledig in.
De aanvragen zullen zorgvuldig bestudeerd worden om zo effectief mogelijk tandheelkundige zorg te kunnen verlenen. Aan deze aanvraag kunt u geen enkel recht ontlenen.
Insturen van dit formulier en een oproep leidt niet automatisch tot aanname van u als patiënt.
We nemen contact met u op om de mogelijkheden te bespreken. Mocht u vragen hebben, bel ons gerust even op (0412-690650).

Naam
Geslacht
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Staat u onder een bewindvoerder?
Valt u onder de Wlz?
Wet langdurige zorg (Wlz)
Ik heb alle gegevens correct ingevuld
Ik ga akkoord met de privacyverklaring